Inschrijven als nieuwe patient

Uw gegevens

1. Bent u eerder ingeschreven bij Bureau Studentenartsen? Ja
   Nee
2. Voorletter(s): *
3. Voornaam: *
4. Tussenvoegsel(s):
5. Achternaam: *
6. Uw geslacht: Man Vrouw
7. Geboortedatum: (dd/mm/jjjj) *
8. Burgerservicenummer (BSN: staat op uw identiteitsbewijs) *
9. Straat (zoals op polis van zorgverzekering): *
10. Huisnummer (zoals op polis van zorgverzekering): *
11. Toevoeging:
12. Postcode: *
13. Woonplaats: *
14. Email adres: *
15. Telefoon: *
16. Mijn apotheek is:
17. Aan welke van de onderstaande onderwijsinstellingen studeert u?
    UvA HvA HES Een andere onderwijsinstelling Niet van toepassing *
18. Naam instelling:

Bezoekadres

Als het bezoekadres anders is dan het adres dat op de zorgpolis staat, graag hieronder het bezoekadres vermelden:

1. Straat:
2. Huisnummer:
3. Toevoeging:
4. Postcode:
5. Woonplaats:

Uw verzekering

1. Naam van uw zorgverzekeraar: *
2. Uzovi-code (staat op verzekeringspasje): *
3. Polisnummer: *

Inschrijvingsvormen

Als u in Amsterdam woont heeft u een huisarts in Amsterdam en kiest u voor vaste patiënt. De Studentenartsen / Huisartsen Oude Turfmarkt declareren dan in principe rechtstreeks bij de zorgverzekeraar u hoeft dan niet zelf te betalen.
Als u nog een huisarts buiten Amsterdam heeft en u wilt daarnaast gebruikmaken van de Studentenartsen / Huisartsen Oude Turfmarkt dan kiest u voor passant. U kunt de kosten hiervoor zelf bij de zorgverzekeraar declareren.
Als u volgens de gegevens van de zorgverzekeraar in Amsterdam woont moet u zich volgens de regelgeving als vaste patiënt bij een huisarts in Amsterdam inschrijven.

1. Wilt u worden ingeschreven als vaste patiënt of als passant? * Vaste patiënt bij de praktijk
   Passant bij de praktijk

Machtiging opzegging vorige huisarts

Als u dat wenst kunt u Bureau Studentenartsen / Huisartsen Oude Turfmarkt machtigen om u bij uw vorige huisarts af te melden en te verzoeken uw medisch dossier op te sturen naar Studentenartsen / Huisartsen Oude Turfmarkt te Amsterdam.

1. Naam huisarts
2. Straat:
3. Huisnummer
4. Toevoeging:
5. Postcode:
6. Woonplaats:

Hoe bent u bij onze huisartspraktijk terecht gekomen?

1. Vriend(in), collega of familielid
2. Buurman, buurvrouw
3. Studentendecaan, studieadviseur
4. Studenteninformatiegids
5. Studentenvereniging
6. Folder
7. Visitekaartje
8. Studentmap
9. Folia
10. TV scherm in onderwijsgebouw
11. Website Praktijk
12. Website UvA
13. Website HvA
14. Website Studentengezondheidstest
15. Website Keuzehulp Anticonceptie
16. Facebook
17. Twitter
18. YouTube
19. Anders, namelijk:

Bevestiging